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行政
王涛不服被告五通桥区医疗保险基金管理中心社会保障行政给付一案一审行政判决书
时间:2017-11-15 09:55:35
四川省乐山市市中区人民法院
行 政 判 决 书
(2017)川1102行初196号
原告:王涛,男,1993年5月21日出生,汉族,住四川省乐山市五通桥区。
法定代理人:李某,女,1973年1月1日出生,汉族,住四川省乐山市五通桥区。
委托代理人:刘兵,四川沫若律师事务所律师。
被告:五通桥区医疗保险基金管理中心。住所地:四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路。
法定代表人:谢勇,该中心主任。
委托代理人:刘正权,四川齐力律师事务所律师。
第三人:乐山宏亚化工有限公司。住所地:四川省乐山市五通桥区竹根镇新华村。
法定代表人:杨国华,该公司总经理。
委托代理人:段安俊,该公司员工。
原告王涛不服被告五通桥区医疗保险基金管理中心(简称五通桥区医保中心)社会保障行政给付一案,于2017年7月10日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院<关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的请示>的批复》于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因乐山宏亚化工有限公司(简称宏亚化工公司)与本案被诉行政行为有利害关系,本院依法通知其作为第三人参加诉讼,并依法组成合议庭,于同年9月6日公开开庭审理了本案。原告王涛的委托代理人刘兵,被告五通桥区医保中心的负责人张军副主任及该中心委托代理人刘正权、第三人宏亚化工公司的委托代理人段安俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告五通桥区医保中心于2017年6月16日对原告作出的五医险工审﹝2017﹞4号《关于王涛工伤待遇申请事项的回复》(简称《回复》)认为:原告的事故工伤已获得第三人民事赔偿。按照《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》(川府发﹝2003﹞42号)(简称《实施意见》)第十条的规定,决定对原告申请的一次性伤残补助金、伤残津贴等工伤待遇,按分类逐项比对并扣除第三人支付的部分后补差支付。
原告王涛诉称:原告系第三人宏亚化工职工。2014年8月29日,原告在下班途中发生交通事故而导致受伤。同年11月28日,原告的伤情被认定为工伤,2015年9月15日被鉴定为四级伤残。2017年6月原告向被告申请支付工伤保险待遇,被告遂作出《回复》,对原告申请的工伤保险待遇实行补差。原告对此不服,起诉至人民法院,要求判决:1.撤销被告作出的《回复》;2.责令被告核定原告的工伤保险待遇。3.本案诉讼费由被告承担。
被告五通桥区医保中心辩称:根据《实施意见》的规定,被告扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险相关待遇的《回复》,认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,要求判决驳回原告的诉讼请求。
第三人宏亚化工公司述称:第三人为原告在被告处参加了工伤保险并缴费,被告应当核定支付原告的工伤保险待遇。
经审理查明:原告系第三人宏亚化工公司职工,2014年8月29日,原告在下班途中因交通事故而受伤。事故当月,第三人在被告处为原告参加工伤保险并缴费。同年11月28日,原告的伤情被认定为工伤,2015年9月15日被鉴定为四级伤残。2015年9月10日,乐山市五通桥区人民法院宣告原告为无民事行为能力人,并指定其母王光琼为监护人。同年12月21日,该院就原告与侵权人之间的交通事故侵权纠纷作出了(2015)五通民初字第1203号民事判决,对原告因交通事故产生的包括伤残赔偿金在内的各项损失予以核定,并由相关责任人承担相应赔付责任。2017年6月13日,原告向被告申请工伤保险待遇,同月16日被告作出并于同月20日向原告委托代理人送达《回复》。
认定上述事实有原、被告在举证期限内提交:《工伤待遇核定支付申请书》《道路交通事故认定书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《民事判决书》《申请工伤保险待遇提交资料交接表》《送达回执》以及当事人庭审陈述等证据材料。
本院认为,根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:……(五)按照规定核定工伤保险待遇;……”的规定,被告享有核定工伤保险待遇的职责。
根据《工伤保险条例》相关规定,对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的,享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险,并缴纳了相应的工伤保险费。因此,原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。
根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤,虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿,但根据上述司法解释,原告同样应当享受工伤保险待遇(民事赔偿义务人已支付的医疗费除外)。
对于被告提出根据《实施意见》的规定,本案应当适用“补差”的主张,本院认为,该份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致,应当适用上述司法解释。故对被告的该主张本院依法不予支持。
综上事实和理由,被告作出的《回复》认定事实的主要证据不足,适用法律、法规错误,应当予以撤销,并且应当重新为原告作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的,人民法院判决撤销或者部分撤销,并可以判决被告重新作出行政行为:(一)主要证据不足的;(二)适用法律、法规错误的;……”的规定,判决如下:
一、撤销被告五通桥区医疗保险基金管理中心于2017年6月16日对原告作出的五医险工审﹝2017﹞4号《关于王涛工伤待遇申请事项的回复》。
二、责令被告五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内依法核定原告王涛的工伤保险待遇。
案件受理费50元,由被告五通桥区医疗保险基金管理中心负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数递交上诉状副本,上诉于四川省乐山市中级人民法院。
审 判 长  章祈伦
人民陪审员  周静娴
人民陪审员  陈一华
二〇一七年九月十一日
书 记 员  张 柳