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行政
余学平不服被告井研县医疗保险管理中心社会保障行政给付一案一审行政判决书
时间:2017-07-18 10:23:00
四川省乐山市市中区人民法院
行 政 判 决 书
(2016)川1102行初205号
原告:余学平,女,1966年2月27日出生,汉族,住四川省井研县。
委托代理人:杨红涛,四川追求律师事务所律师。
委托代理人:杨野平,四川追求律师事务所律师。
被告:井研县医疗保险管理中心。住所地:四川省井研县研城镇新兴街30号。
法定代表人:但秋林,该中心主任。
委托代理人:袁聘超,该中心工作人员。
委托代理人:谢方田,四川武阳律师事务所律师。
第三人:四川井研林江机械制造有限公司,住所地:四川省井研县研城镇夏家桥。
法定代表人:余海全,该公司厂长。
原告余学平不服被告井研县医疗保险管理中心(简称井研医保中心)社会保障行政给付一案,于2016年9月19日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院<关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的请示>的批复》于同日受理后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川井研林江机械制造有限公司(简称林江机械公司)与本案被诉行政行为有利害关系,本院依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭,于2017年1月17日两次公开开庭审理了本案。原告余学平的委托代理人杨红涛,被告井研医保中心的负责人但秋林主任及该中心的委托代理人袁聘超、谢方田到庭参加了诉讼,第三人林江机械公司经本院合法传唤,无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告井研医保中心于2016年8月24日对原告作出的《伤残待遇核定表》《一次性工伤医疗补助金支付表》以及《关于余学平工伤待遇情况说明》(简称《工伤待遇核定文件》)认为:1.原告在工伤事故中产生的医疗费、伙食补助费、护理费共计32710.14元。根据《工伤保险条例》第十七条的规定,用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请,故在此期间发生的工伤待遇有关费用由用人单位负担,因此上述费用被告不再支付。2.被告核定原告就工伤事故产生的一次性伤残补助金:27198元、一次性医疗补助金22902.48元,二项共计:50100.48元。按照《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》(川府发﹝2003﹞42号)第十条规定的补差规定,因原告的工伤已获得第三人足额民事赔偿,故被告不再支付。
原告余学平诉称:原告系第三人林江机械公司职工。2014年7月15日,原告发生交通事故而导致受伤。2015年3月19日,原告的伤情被认定为工伤,同年11月13日被鉴定为九级伤残。后原告向被告申请工伤保险待遇核定,被告遂作出《工伤待遇核定文件》,对原告申请的工伤保险待遇不予支付。原告对此不服,起诉至人民法院,要求判决:1.撤销被告作出的《工伤待遇核定文件》;2.责令被告支付原告的工伤保险待遇。3.本案诉讼费由被告承担。
被告井研医保中心辩称:1.原告要求支付医疗费、伙食补助费、护理费,因用人单位未在法定时限内提交工伤认定申请,故上述费用应当由用人单位承担。2.原告要求支付的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金,原告已经依据相关法律规定获得补偿,原告要求民事赔偿与工伤保险待遇的双重赔偿的诉求不符合法律法规和政策的规定。故被告核定不予支付适用法律正确、程序合法。要求判决驳回原告的诉讼请求。
第三人林江机械公司未到庭陈述。
经审理查明:原告系第三人林江机械公司职工,第三人在被告处为原告参加工伤保险并缴费。2014年7月15日,原告发生交通事故而导致受伤。2015年3月19日,原告的伤情被认定为工伤,同年11月13日被鉴定为九级伤残。
2015年7月1日,四川省乐山市中级人民法院作出的(2015)乐民终字第408号《民事调解书》的主文载明:中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司在2015年7月15日前赔偿余学平各项费用共计64000元,各方当事人之间的纠纷就此全部了结。
2016年1月5日,原告与第三人林江机械公司解除劳动关系。同年4月中旬,被告收到由井研县社会保险事业管理局转递的原告工伤保险待遇申请材料后,通知原告补正相应申请材料。同年8月23日,原告告知被告无补正材料提供。次日,被告作出并于同月25日送达《工伤待遇核定文件》。本案审理过程中,原告明确表示放弃对工伤保险待遇中核定的医疗费、伙食补助费、护理费三项共计32710.14元,并表示不再主张上述项目及金额。
认定上述事实有原告提交的下列证据:《认定工伤决定书》《证明》《内资企业登记基本情况表》《初次鉴定结论书》《解除(终止)劳动合同证明书》《民事判决书》《民事调解书》《支付工伤保险待遇申请书》及当事人陈述等证据材料。
本院认为,根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:……(五)按照规定核定工伤保险待遇;……”的规定,被告享有核定工伤保险待遇的职责。
根据《工伤保险条例》相关规定,对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的,享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险,并缴纳了相应的工伤保险费。因此,原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。
根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤,虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿,但根据上述司法解释,原告同样应当享受工伤保险待遇(民事赔偿义务人已支付的医疗费除外)。
对于被告提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》的规定,本案应当适用“补差”的主张,本院认为,该两份规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致,应当适用上述司法解释。故对被告的该主张本院依法不予支持。
又鉴于原告的工伤被鉴定为九级伤残,并与林江机械公司解除了劳动关系。被告业已按照规定,依法核定了原告的工伤保险待遇,即一次性伤残补助金27198元、一次性医疗补助金22902.48元,二项共计50100.48元。本案审理过程中,原告对上述具体工伤保险待遇的项目和金额无异议,并明确表示不再主张可能存在的漏核的工伤保险待遇项目和数额。故,无需被告再重新核定原告的工伤保险待遇,可直接判决被告向原告支付上述工伤保险待遇。
综上事实和理由,被告作出的《工伤待遇核定文件》部分认定事实的主要证据不足,适用法律、法规错误,应当予以撤销,并且应当直接支付原告的工伤保险待遇。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的,人民法院判决撤销或者部分撤销,并可以判决被告重新作出行政行为:(一)主要证据不足的;(二)适用法律、法规错误的;……”和第七十三条关于“人民法院经过审理,查明被告依法负有给付义务的,判决被告履行给付义务。”的规定,判决如下:
一、撤销被告井研县医疗保险管理中心于2016年8月24日对原告余学平作出的:1.《伤残待遇核定表》中关于“一次性伤残补助实际支付金额为0”的部分;2.《一次性工伤医疗补助金支付表》中关于“一次性医疗补助金额为0”的部分;3.《关于余学平工伤待遇情况说明》第二项中关于“……因该工伤职工为交通事故,牵涉第三方赔偿,根据川府发﹝2003﹞42号文件第十条规定,交通事故牵涉第三方赔偿进行补差。按照(2015)乐民终字第408号《民事调解书》,第三方已赔偿余学平各项费用64000元,已超出工伤基金应支付的金额,工伤保险基金不再予以支付。”的部分。
二、责令被告井研县医疗保险管理中心于本判决生效后60日内向原告余学平支付工伤保险待遇共计50100.48元。
案件受理费50元,由被告井研县医疗保险管理中心负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内提起上诉,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数递交上诉状副本,上诉于四川省乐山市中级人民法院。
审判长 李 巨
审判员 章祈伦
审判员 陈 黎
二〇一七年二月二十二日
书记员 张 柳